非标设备装置的事故案例
一、事故简介
2016年1月3日上午10时左右,某实业公司使用的一台简易升降机从4楼坠落到3楼,造成1人踏空跌落受重伤,经抢救无效死亡的事故。
二、事故原因分析
(一)现场调查
1.事故设备整体情况
事故设备是以一台电动葫芦为驱动装置,通过钢丝绳带动货厢,在井道内沿垂直方向运行的简易升降机。货厢内未设置内呼选层按钮,层站外有4组选层按钮(控制货厢的运行),1至4楼层门均设置有门锁,未设置有防断绳、防坠落、层门联锁、超载保护等安全装置。整台设备无出厂铭牌,未标注额定载重量、额定速度等参数,无检验合格标志,未办理使用登记手续。事故设备安装在某红木城楼梯转角处,现场勘查时,总电源已切断,货厢已降至1楼。
2.事故设备主要部件情况
(1)驱动装置情况
驱动装置是一台额定起重量2吨CD1型电动葫芦,上面有一块铭牌,标示内容为“起吊重量2t,额定电压380/220V,起升高度18M,起升速度8m/min,运行速度20m/min,制造日期2015年4月,上海轶鹰起重机械有限公司制造”。
(2)货箱情况
货厢为长方形,深度(纵向)为2.38米,宽度(横向)为0.84米,货厢出入口设置在横向(见图2),未设置货厢门。
(3)导轨设置、导轨和导向设置配合情况
导轨设置于货厢纵向中部(见图3),货厢在导向装置约束下在1楼至4楼之间升降,导向装置与导轨之间存在一定的间隙(见图4)。
(图3:导轨设置)
(图4:导向装置与导轨配合情况)
3.事发过程调查分析
(1)该台简易升降机设计不合理,制造质量低劣,货厢深度(纵向)远大于宽度(横向),纵横比达到2.83,仅在纵向中部设置了导轨,且导向装置与导轨之间存在较大的间隙,配合不够顺畅。根据杠杆原理,当货物在货厢中不均匀分布时,极容易造成货厢失衡,在重力作用下货厢卡死在导轨上的现象。此时,如启动简易升降机下行按钮,电动葫芦放出钢丝绳,货厢由于卡死在导轨上,不能随着钢丝绳的伸长而下降,造成钢丝绳松弛不能再约束货厢。
(2)何某踏入货厢后,改变了货厢的平面受力状况,此时货厢重新获得平衡,卡死现象消失,由于未设置防断绳、防坠落装置,又失去钢丝绳的约束,货厢沿导轨急坠,直到钢丝绳约束住货厢,货厢才停止下坠。何某进入货厢后,罗某准备帮助何某搬运家俱,也往货厢走去,当他前脚踏入货厢的瞬间,货厢突然下坠,造成踏空,3层层门在事发时没有上锁,罗某跌进货厢后又被甩出货厢,跌到三楼楼层受重伤经抢救无效死亡。
(二)事故原因分析
1.直接原因
简易升降机发生故障后,搬运工罗某准备帮助何某搬出家俱进入货厢的瞬间,货厢突然下坠,造成踏空坠落受重伤经抢救无效死亡,是发生事故的直接原因。
2.间接原因
(1)事故单位安全主体责任不落实,安全生产管理不到位,在生产经营活动中使用非法制造、安装、未经监督检验合格和注册登记的简易升降机,当简易升降机出现故障后,只是口头提出要求,并未采取禁止进入货箱作业的有效措施,是发生事故的主要原因。
(2)何某和罗某安全意识淡薄,在进入已发生故障的简易升降机前,未采取防止简易升降机坠落的安全防护措施,是发生事故的次要原因。
三、事故防范和整改措施
(一)加大特种设备安全宣传教育。通过各种媒体和形式,宣传特种设备法律法规和安全技术规范,提高企业安全生产主体责任意识和安全生产管理水平,营造特种设备安全生产的良好氛围。
(二)开展简易升降机安全隐患排查整治工作。开展全市简易升降机专项整治,对整治中发现的非法制造、安装、使用的简易升降机一律进行拆除,消除安全隐患。整治中,如遇难以解决的重大问题,应及时报告当地政府协调解决。
(三)加强特种设备日常安全监督检查。强化特种设备安全监督检查,引导特种设备生产、使用单位严格遵守特种设备法律法规和安全技术规范,督促企业加强对特种设备从业人员进行安全教育和技能培训,建立并严格实施相关安全管理制度和安全操作规程,落实企业的安全主体责任;同时,特种设备安全监督管理部门要进一步加大“打非治违”力度,加强执法,严厉打击非法生产、制造、使用特种设备的违法违规行为,保持高压态势,确保特种设备安全运行。