非标设备装置的事故案例

非标设备装置的事故案例
 
一、事故简介
2016年1月3日上午10时左右，某实业公司使用的一台简易升降机从4楼坠落到3楼，造成1人踏空跌落受重伤，经抢救无效死亡的事故。
二、事故原因分析
（一）现场调查
1.事故设备整体情况
事故设备是以一台电动葫芦为驱动装置，通过钢丝绳带动货厢，在井道内沿垂直方向运行的简易升降机。货厢内未设置内呼选层按钮，层站外有4组选层按钮（控制货厢的运行），1至4楼层门均设置有门锁，未设置有防断绳、防坠落、层门联锁、超载保护等安全装置。整台设备无出厂铭牌，未标注额定载重量、额定速度等参数，无检验合格标志，未办理使用登记手续。事故设备安装在某红木城楼梯转角处，现场勘查时，总电源已切断，货厢已降至1楼。
2.事故设备主要部件情况
（1）驱动装置情况
驱动装置是一台额定起重量2吨CD1型电动葫芦，上面有一块铭牌，标示内容为“起吊重量2t,额定电压380/220V,起升高度18M，起升速度8m/min,运行速度20m/min,制造日期2015年4月，上海轶鹰起重机械有限公司制造”。
（2）货箱情况
货厢为长方形，深度（纵向）为2.38米，宽度（横向）为0.84米，货厢出入口设置在横向（见图2），未设置货厢门。
（3）导轨设置、导轨和导向设置配合情况
导轨设置于货厢纵向中部（见图3），货厢在导向装置约束下在1楼至4楼之间升降，导向装置与导轨之间存在一定的间隙（见图4）。
（图3：导轨设置）
（图4：导向装置与导轨配合情况）
3.事发过程调查分析
（1）该台简易升降机设计不合理，制造质量低劣，货厢深度（纵向）远大于宽度（横向），纵横比达到2.83，仅在纵向中部设置了导轨，且导向装置与导轨之间存在较大的间隙，配合不够顺畅。根据杠杆原理，当货物在货厢中不均匀分布时，极容易造成货厢失衡，在重力作用下货厢卡死在导轨上的现象。此时，如启动简易升降机下行按钮，电动葫芦放出钢丝绳，货厢由于卡死在导轨上，不能随着钢丝绳的伸长而下降，造成钢丝绳松弛不能再约束货厢。
（2）何某踏入货厢后，改变了货厢的平面受力状况，此时货厢重新获得平衡，卡死现象消失，由于未设置防断绳、防坠落装置，又失去钢丝绳的约束，货厢沿导轨急坠，直到钢丝绳约束住货厢，货厢才停止下坠。何某进入货厢后，罗某准备帮助何某搬运家俱，也往货厢走去，当他前脚踏入货厢的瞬间，货厢突然下坠，造成踏空，3层层门在事发时没有上锁，罗某跌进货厢后又被甩出货厢，跌到三楼楼层受重伤经抢救无效死亡。
 （二）事故原因分析
  1.直接原因
简易升降机发生故障后，搬运工罗某准备帮助何某搬出家俱进入货厢的瞬间，货厢突然下坠，造成踏空坠落受重伤经抢救无效死亡，是发生事故的直接原因。
2.间接原因
（1）事故单位安全主体责任不落实，安全生产管理不到位，在生产经营活动中使用非法制造、安装、未经监督检验合格和注册登记的简易升降机，当简易升降机出现故障后，只是口头提出要求，并未采取禁止进入货箱作业的有效措施，是发生事故的主要原因。
（2）何某和罗某安全意识淡薄，在进入已发生故障的简易升降机前，未采取防止简易升降机坠落的安全防护措施，是发生事故的次要原因。
三、事故防范和整改措施
（一）加大特种设备安全宣传教育。通过各种媒体和形式，宣传特种设备法律法规和安全技术规范，提高企业安全生产主体责任意识和安全生产管理水平，营造特种设备安全生产的良好氛围。
（二）开展简易升降机安全隐患排查整治工作。开展全市简易升降机专项整治，对整治中发现的非法制造、安装、使用的简易升降机一律进行拆除，消除安全隐患。整治中，如遇难以解决的重大问题，应及时报告当地政府协调解决。
（三）加强特种设备日常安全监督检查。强化特种设备安全监督检查，引导特种设备生产、使用单位严格遵守特种设备法律法规和安全技术规范，督促企业加强对特种设备从业人员进行安全教育和技能培训，建立并严格实施相关安全管理制度和安全操作规程，落实企业的安全主体责任；同时，特种设备安全监督管理部门要进一步加大“打非治违”力度，加强执法，严厉打击非法生产、制造、使用特种设备的违法违规行为，保持高压态势，确保特种设备安全运行。